Вы можете заполнить анкету на сайте или скачать Анкету пациента в формате Microsoft Word
Я (ФИО)
Укажите дату рождения
Предупрежден, что Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 коронавирусная инфекция (2019-nCoV) внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Предоставление недостоверных сведений, нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, влечет ответственность (ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации).
Укажите Ваш адрес электронной почты
Выберите медицинскую организацию
ПРОСИМ ВАС ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:
1. Находились ли Вы за пределами Российской Федерации в течение предшествующих 14 дней до обращения в клинику?
ДаНет
где
2. Находились ли Вы в режиме изоляции или самоизоляции в течении последних 14 дней до обращения в клинику?
3. Находились ли Вы в контакте с лицами, у которых диагностирована коронавирусная инфекция в течение предшествующих 14 дней?
4. Находились ли Вы в контакте с лицами, которые находились в режиме изоляции или самоизоляции в течении последних 14 дней до обращения в клинику?
Просим обратить внимание, если у Вас есть признаки простуды и Вы прибыли из неблагополучной по коронавирусу страны или контактировали с приехавшими оттуда, по рекомендации Главного санитарного врача по Приморскому краю Вам следуют вызвать врача на дом через службу неотложной помощи по месту жительства.
Мы благодарим Вас за участие!
Комментарии закрыты.
